Onichomikozę gydantis gydytojas

By | 2020-01-30

Turinys:

Šiuolaikiniai onichomikozės gydymo metodai

Onichomikozė yra dažniausia nagų liga. Buvo nustatyta, kad 50% nagų plokštelių pakitimų atvejų yra susiję su mikotine infekcija. Epidemiologiniai tyrimai, atlikti Rusijoje ir užsienio šalyse, atskleidė aukštą

Onichomikozė yra dažniausia nagų liga. Buvo nustatyta, kad 50% nagų plokštelių pakitimų atvejų yra susiję su mikotine infekcija. Epidemiologiniai tyrimai, atlikti Rusijoje ir užsienio šalyse, atskleidė didelį onichomikozės dažnį, kuris sudarė nuo 2 iki 13% visos populiacijos [1, 2, 3]. Onichomikozės išsivystymo rizika yra didžiausia vyresnio amžiaus pacientams. Pavyzdžiui, vyresniems nei 70 metų žmonėms pėdų onichomikozės paplitimas gali būti 50% ar didesnis [2, 4, 5]. Manoma, kad tai palengvina lėtas nagų plokštelių augimas, sutrikusi periferinė ir pagrindinė kraujo apytaka senyvo amžiaus žmonėms [6]. Taip pat didelis onichomikozės dažnis nustatomas pacientams, turintiems imunodeficito būsenų (įskaitant AIDS sergančius) ir cukriniu diabetu sergantiems pacientams [6, 7, 8]..

Dažnai pacientai ir kai kurie gydytojai onichomikozę supranta kaip išskirtinai estetinę problemą. Tačiau tai yra rimta liga, pasireiškianti chroniškai, o imunodeficito atvejais endokrininių ligų dekompensacija gali sukelti išplitusią odos ir jos priedų mikozę. Onichomikozė dažnai lydima sunkių komplikacijų, pavyzdžiui, diabetinės pėdos, lėtinės galūnių erysipelas, limfostazės, elephantiasis [9, 10]. Pacientams, gydomiems citostatiniu ar imunosupresiniu gydymu, liga gali sukelti invazines mikozes. Štai kodėl onichomikozės gydymas yra būtinas ir turi būti atliekamas laiku [11].

Tik prieš kelis dešimtmečius onichomikozės gydymas buvo sunkus, ilgas ir bekompromisis. Vaistai, naudojami odos ir jos priedų grybelinėms ligoms gydyti, pasižymėjo mažu efektyvumu ir dideliu toksiškumu. Norint pasiekti teigiamą rezultatą, reikėjo pratęsti gydymą arba padidinti vaistų dozę, o tai dažnai lydėjo sunkios komplikacijos. Kai kurie gydymo būdai gali būti pavojingi gyvybei. Pavyzdžiui, rentgeno terapija, talio ir gyvsidabrio vartojimas paskatino pacientų odos vėžį, smegenų ir vidaus organų ligas..

Labai efektyvių ir mažai toksiškų antimikotinių vaistų atsiradimas labai palengvino grybelinių odos ir jos priedų ligų gydymą. Tačiau naujų antimikotikų vartojimo rezultatai nebuvo patenkinti. Kontroliuojami klinikiniai tyrimai parodė, kad sisteminių antimikotikų veiksmingumas po gydymo yra nuo 40 iki 80%, o po 5 metų – nuo 14 iki 50% [12]. Tuo pat metu onichomikozės gydymo efektyvumas padidėja naudojant kompleksinius gydymo metodus, kurie apima etiotropinių vaistų ir agentų, turinčių įtakos patogenezei, vartojimą [13]. Taip pat atlikus Europoje atliktus klinikinius tyrimus nustatyta, kad onichomikozės gydymo efektyvumas gali padidėti vidutiniškai 15%, kartu vartojant sisteminio poveikio antimikotikus ir priešgrybelinius lakus, kurių sudėtyje yra amorolfino [14]..

Gydymas

Onichomikozės gydymui naudojami vaistai, kurie skiriasi chemine sudėtimi, veikimo mechanizmu, farmakokinetika, priešgrybelinio aktyvumo spektru. Bendra jų savybė yra specifinis poveikis patogeniniams grybeliams. Šią grupę sudaro azoliai (itrakonazolas, flukonazolas, ketokonazolas), alilaminai (terbinafinas, naftifinas), griseofulvinas, amorolfinas, ciklopiroksas. Onichomikozės gydymui naudojami sisteminiai vaistai, priklausantys azolių grupei – itrakonazolas, flukonazolas, taip pat alilaminų grupei – terbinafinas. Griseofulvinas ir ketokonazolas onichomikozei gydyti šiuo metu neskiriami dėl mažo efektyvumo ir didelės nepageidaujamų reiškinių atsiradimo rizikos. Kaip išorinio onichomikozės gydymo priemonės naudojami lakai ir tirpalai, kurių sudėtyje yra amorolfino, ciklopirokso..

Alilaminai yra sintetiniai antimikotikai. Alilalaminai daugiausia veikia dermatomicitus, tuo tarpu jie turi fungicidinį poveikį. Jų veikimo mechanizmas yra fermento skvaleno epoksidazės, dalyvaujančios ergosterolio, pagrindinio dermatomicetų ląstelių membranos struktūrinio komponento, sintezėje, slopinimas. Alilaminams priklauso terbinafinas ir naftenas.

Alilaminai veikia daugumą dermatomicetų (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp..), sukėlėjas chromomikozė ir kai kurie kiti grybai.

Terbinafino vartojimo vidinės indikacijos yra onichomikozė, įprastos odos dermatomikozės formos, galvos odos mikozė, chromomikozė. Terbinafino ir naftifino išorinio vartojimo indikacijos yra riboti odos pažeidimai su mikoze, pityriazė versicolor, odos kandidozė. Terbinafinas pasižymi dideliu biologiniu prieinamumu, gerai absorbuojamas virškinamajame trakte, neatsižvelgiant į vartojamą maistą. Didelės koncentracijos metu vaistas kaupiasi ragenos sluoksnyje, nagų plokštelėse, plaukuose ir yra išskiriamas kartu su prakaito ir riebalinių liaukų paslaptimis. Vietinė terbinafino absorbcija yra mažesnė kaip 5%, naftifino – 4–6%. Terbinafino ir naftifino koncentracija odoje ir jo prieduose žymiai viršija pagrindinių dermatomikozės sukėlėjų KMT. Gali prireikti pataisyti terbinafino dozavimo schemą, jei jis derinamas su mikrosominių kepenų fermentų induktoriais (rifampicinu) arba inhibitoriais (cimetidinu), nes pirmasis padidina jo klirensą, o antrasis sumažina..

Atlikus daugybę kontroliuojamų daugiacentrių lyginamųjų klinikinių tyrimų, nustatyta, kad terbinafinas yra efektyviausias antimycotikas gydant onichomikozę [12] (1 lentelė)..

1 lentelė. Antimikotikų palyginamasis veiksmingumas gydant onichomikozę (remiantis 27 atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizės rezultatais)

Terbinafinas vartojami esant įprastiems odos pažeidimams, onichomikozei, chromomikozei, tokiais atvejais terbinafinas skiriamas per burną. Terbinafinas yra pasirinktas vaistas onichomikozei gydyti, nes jis yra efektyviausias nuo pagrindinių onichomikozės patogenų – dermatomicetų. Kontraindikacijos skirti alilaminaminus yra alerginės reakcijos į alilamino grupės vaistus, nėštumas, žindymas, iki 2 metų amžiaus, kepenų ligos, lydimos jo funkcijos pažeidimo (padidėjęs transaminazių kiekis)..

Azolai – didžiausia sintetinių antimikotikų grupė. 1984 m. Buvo pradėtas naudoti pirmasis sisteminis priešgrybelinis vaistas iš azolo grupės – ketokonazolas, 1990 m. – flukonazolas, 1992 m. – itrakonazolas..

Azolai, naudojami kaip sisteminiai vaistai, daugiausia turi fungistatinį aktyvumą. Svarbus azolių pranašumas prieš kitus vaistus yra jų platus priešgrybelinis aktyvumas. Itrakonazolas yra aktyvus in vitro nuo daugelio onichomikozės patogenų – dermatomicetų (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae ir tt), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii flukonazolas veikia prieš dermatomicitus (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) ir Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae t.), bet neturi įtakos Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.

Skirtingų azolių farmakokinetika skiriasi. Flukonazolas (90%) gerai absorbuojamas virškinamajame trakte. Norint gerai absorbuoti itrakonazolą, reikalingas geras rūgštingumas. Jei pacientas, vartojęs šiuos vaistus, sumažina rūgštingumą, sumažėja jų absorbcija, todėl sumažėja biologinis prieinamumas. Itrakonazolo tirpalo absorbcija yra didesnė nei kapsulių su itrakonazoliu. Itrakonazolą kapsulėse reikia vartoti su maistu, o tirpalą – tuščiu skrandžiu.

Itrakonazolas metabolizuojamas kepenyse ir pašalinamas per virškinamąjį traktą. Mažais kiekiais jį taip pat išskiria riebalinės ir prakaito liaukos. Flukonazolas iš dalies metabolizuojamas ir daugiausia nepakitęs išsiskiria per inkstus (80%)..

Itrakonazolas sąveikauja su daugeliu vaistų. Ketokonazolo ir itrakonazolo biologinis prieinamumas mažėja vartojant antacidinius vaistus, anticholinerginius vaistus, N2-blokatoriai, protonų siurblio inhibitoriai, didanozinas. Itrakonazolas yra aktyvus citochromo P450 izofermentų inhibitorius ir gali pakeisti daugelio vaistų metabolizmą. Flukonazolas mažiau veikia vaistų metabolizmą. Azolių vartojimas kartu su terfenadinu, astemizoliu, cisapridu, chinidinu yra nepriimtinas, nes gali išsivystyti mirtinos skilvelių aritmijos. Kartu vartojant azolus ir geriamuosius diabetinius vaistus, reikia nuolat tikrinti gliukozės kiekį kraujyje, nes gali išsivystyti hipoglikemija. Netiesioginius kumarino ir azolo grupės antikoaguliantus priimama kartu su hipokoaguliacija ir kraujavimu – todėl būtina kontroliuoti hemostazę. Itrakonazolas gali padidinti ciklosporino ir digoksino koncentraciją kraujyje, o flukonazolas – teofiliną ir sukelti toksinio poveikio pasireiškimą. Būtina koreguoti dozę ir nuolat kontroliuoti vaistų koncentraciją kraujyje. Draudžiama kartu vartoti itrakonazolą su lovastatinu, simvastatinu, rifampicinu, izoniazidu, karbamazepinu, cimetidinu, klaritromicinu, eritromicinu. Flukonazolo negalima vartoti kartu su izoniazidu ir terfenadinu.

Itrakonazolas vartojamas dermatomikozei (epidermofitozė, trichofitozė, mikrosporija), pityriasis versicolor, odos, nagų ir gleivinių kandidozė, stemplė, vulvovaginalinė kandidozė, kriptokokozė, aspergiliozė, feogyphomycosis, sporotrichosis.

Flukonazolas jis vartojamas generalizuotos kandidozės, visų formų invazinės kandidozės, įskaitant pacientų, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, lytinių organų kandidozė, odos, jos priedų ir gleivinių kandidozė, gydymui. Pastaruoju metu dėl savo saugumo ir gero toleravimo flukonazolas vis dažniau naudojamas gydant dermatomikozę ir pažeidus odą bei jos priedus (nagus ir plaukus)..

Amorolfinas yra lako, naudojamo onichomikozei gydyti, dalis. Amorolfino veikimo mechanizmas yra ergosterolio – pagrindinio grybelio ląstelių membranos komponento – sintezės pažeidimas. Jis turi fungistatinį ir fungicidinį poveikį. Jis turi platų veiksmų spektrą. Amorolfino koncentracija nagų plokštelėje per 7 dienas žymiai viršija pagrindinių dermatomikozės sukėlėjų KMT. Todėl vaistą galima tepti ne dažniau kaip 1–2 kartus per savaitę, todėl jo vartojimas yra ekonomiškai pagrįstas. Kontraindikacijos: alerginės reakcijos į amorolfiną, krūtį ir mažus vaikus. Lakas monoterapijos būdu yra skiriamas ne daugiau kaip 1–3 nagų plokštelių ir ne daugiau kaip 1/2 ploto nuo distalinio galo pažeidimams. Amorolfinas taip pat gali būti naudojamas kartu su sisteminiais antimikotikais, kad būtų labiau pažeista naga (skirtukas. 2).

Cyclopirox pasižymi fungistatiniu poveikiu. Jis yra aktyvus prieš dermatomicitus, į mieles panašius ir mieliagrybius, pelėsius, taip pat kai kurias gramneigiamas ir gramteigiamas bakterijas. Cyclopirox (lakas) yra naudojamas kaip monoterapija, kai pažeidžiamos ne daugiau kaip 1–3 nagų plokštelės ne daugiau kaip 1/2 srityje nuo distalinio galo. „Cyclopirox“ taip pat gali būti naudojamas kartu su sisteminiais antimycotikais, kad būtų labiau pažeisti nagai. Kontraindikacijos: alerginės reakcijos į ciklopiroksą, kūdikiams ir mažiems vaikams, nėštumas ir žindymo laikotarpis.

Rekomenduojamų laboratorinių tyrimų, skirtų skirti sisteminius priešgrybelinius vaistus, sąrašas.

  • Klinikinis kraujo tyrimas.
  • Šlapimo tyrimas.
  • Biocheminis kraujo tyrimas (ALT, AST, bilirubinas, kreatininas).
  • Pilvo ertmės ir inkstų ultragarsas (geriausia).
  • Nėštumo testas (neprivaloma).

Fono ligos gydymas. Antimikotikų vartojimo efektyvumas didėja taisant patologines sąlygas, kurios prisidėjo prie onichomikozės vystymosi. Prieš pradedant antimikotinį gydymą pacientams, sergantiems somatinėmis, endokrininėmis, neurologinėmis ligomis, turintiems kraujotakos sutrikimus galūnėse, būtina atlikti tyrimą, kad būtų nustatytas pagrindinis simptomų kompleksas, prisidėjęs prie dermatomikozės vystymosi. Taigi, pagrindiniai patogenezinės terapijos tikslai yra pagerinti distalinių galūnių mikrocirkuliaciją, veninį galūnių nutekėjimą, normalizuoti skydliaukę stimuliuojančių hormonų lygį pacientams, sergantiems skydliaukės ligomis, angliavandenių apykaitą pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir kt. Akademijoje ir Sankt Peterburgo medicinos magistrantūroje yra nustatyta, kad viena pagrindinių dermatomikozės vystymosi priežasčių yra hipofizės – pagumburio – lytinių liaukų sistemos. Tai lemia kraujotakos sutrikimus distalinėse galūnėse, sutrikusią mikrocirkuliaciją, periferinę inervaciją. Priemonių rinkinys, kuriuo siekiama ištaisyti šiuos sutrikimus, apima akupunktūrą, smegenų subkortikinių centrų elektrinę transkranijinę stimuliaciją, vaistų paskyrimą, kurie koreguoja simpatinės ir parasimpatinės autonominės nervų sistemos darbą. Visa tai leidžia pasiekti greitesnio klinikinio efekto gydant dermatomikozę. Patartina skirti patogenezinę terapiją pacientams, sergantiems dermatomikoze, sergantiems fono ligomis, iki etiotropinio gydymo pradžios ir tęsti visą priešgrybelinių vaistų kursą..

Simptominė terapija dermatomikozė, kuria siekiama sumažinti subjektyvius pacientų nusiskundimus ir objektyvius ligos pasireiškimus, negali pakeisti etiotropinės terapijos. Tačiau jo vartojimas kartu su priešgrybeliniais vaistais leidžia greitai pagerinti pacientų būklę, sumažinti diskomforto jausmą ir pašalinti kosmetinį defektą. Sergant onichomikoze, didžiausias pacientų susirūpinimas yra deformuotos, žymiai sutirštėjusios (hipertrofuotos) nagų plokštelės – onichogrifozė. Norėdami ištaisyti šią sąlygą, naudojamas aparatinis pedikiūras. Naudojant įtaisą, primenantį dantų turbiną, trumpam laikui mechaniškai pašalinamos pakitusios nagų vietos, hiperkeratotinės, raginės masės iš odos, odos. Tokiu atveju nagų matrica nėra traumuota, o pacientas po procedūros išlieka operacinis.

Esant nedaug pažeidimų nagams (ne daugiau kaip 3 nagų plokštelės ir ne daugiau kaip 1/2 ploto nuo tolimiausio krašto), naudojami vietiniai preparatai. Rekomenduojama pradėti gydymą pažeistomis nagų plokštelės vietomis, naudojant „Mikospor“ rinkinį, aparatinį pedikiūrą ar keratolitines priemones. Toliau ant pažeistos nagų plokštelės dedami priešgrybeliniai preparatai. Amorolfino tirpalas, kuriame yra ciklopirokso, tepamas ant nagų plokštelės 1-2 kartus per savaitę. Prieš tepdami laką, jums pirmiausia nereikia išvalyti nagų plokštelės nuo ankstesnių vaisto sluoksnių. Lakas tepamas kiekvieną dieną, kol sveika nago plokštelė ataugs. 7 dieną nagų plokštelė nuvaloma bet kokiu kosmetiniu nagų lako valikliu. Literatūroje yra prieštaringų pranešimų apie šio gydymo metodo efektyvumą. Ligonių išgydymo procentas nurodomas nuo 5–9 iki 50%.

Esant bendram nagų plokštelių pažeidimui ant rankų pirštų, terapinių priemonių kompleksas turėtų apimti sisteminio antimikotinio, nagų valymo ir išorinio gydymo priešgrybeliniais vaistais paskyrimą. Norint užkirsti kelią pakartotiniam užsikrėtimui, būtina gydyti paciento pirštines, dezinfekuoti asmens higienos reikmenis (skalbinius, rankšluosčius, nagų dildeles, trintuvus ir grandiklius odai ir nagams gydyti)..

Bet kurio lokalizacijos onichomikozės gydymui pasirinktas vaistas yra terbinafinas. Jis skiriamas suaugusiesiems ir vaikams, sveriantiems daugiau kaip 10 kg 250 mg per parą 6 savaites. Vaikams nuo 2 metų, sveriantiems mažiau nei 20 kg, 6 savaites skiriama 67,5 mg / kg kūno svorio terbinafino dozė, nuo 20 iki 40 kg – 125 mg / kg per parą 6 savaites. Rezerviniai vaistai yra agentai, kurių sudėtyje yra itrakonazolo ir flukonazolo. Itrakonazolas vartojamas dviem būdais: 200 mg per parą 3 mėnesius arba 200 mg du kartus per parą 7 dienas pirmą ir penktą savaitę nuo gydymo pradžios. Vaikams onichomikozei gydyti itrakonazolas neskiriamas. Flukonazolą rekomenduojama gerti po 150 mg vieną kartą per savaitę 3–6 mėnesius.

Vykdant kompleksinę terapiją, susidedančią iš sisteminių antimikotikų vartojimo, nagų valymo, vietinio poveikio priešgrybelinių vaistų vartojimo, taip pat priešepidemiologinių priemonių, yra labai efektyvus pėdų onichomikozės gydymas. Terbinafinas skiriamas suaugusiesiems ir vaikams, sveriantiems daugiau kaip 10 kg 250 mg per parą 12 ar daugiau savaičių. Vaikams nuo 2 metų, sveriantiems mažiau nei 20 kg, vaistas skiriamas 67,5 mg / kg per parą, nuo 20 iki 40 kg – 125 mg / kg per parą 12 savaičių. Flukonazolą rekomenduojama vartoti po 150–300 mg kartą per savaitę 6–12 mėnesių. Itrakonazolas vartojamas dviem būdais: 200 mg per parą 3 mėnesius arba 200 mg du kartus per parą 7 dienas per pirmą, penktą ir devintą savaites. Pažeidus didelius kojų pirštus, rekomenduojama atlikti 4-ąjį pulso terapijos kursą tryliktą savaitę nuo gydymo pradžios. Itrakonazolas nenaudojamas vaikų onichomikozei gydyti.

Onichomikozės mikologinio išgydymo kriterijai yra neigiami nagų plokštelės mikroskopinių ir kultūrinių tyrimų rezultatai. Po gydymo itrakonazolu ir terbinafinu sveikos nagų plokštelės nevisiškai išauga, todėl visišką klinikinį pasveikimą galima pastebėti tik praėjus 2–4 mėnesiams po priešgrybelinių vaistų vartojimo..

Literatūra
  1. Korniševa V. G. Odos ir poodinio audinio mikozė, klinikos patogenezė, gydymas: autorė. dis … Dr. med. mokslai. SPb., 1998,34 s.
  2. Levy A. Onichomikozės epidemiologija ypatingos rizikos grupėse // J. Am. Podiatr Med. Doc. 1997; 87: 546-550.
  3. Herikkila H., Stubb S. Onichomikozės paplitimas Suomijoje // B. J. Dermatol. 1995; 133: 699–703.
  4. Rukovišnikova V.M. M., 1999,317 s.
  5. Sergejevas J. V., Sergejevas A. J. Onichomikozė. Grybelinės nagų infekcijos. M .: GEOTAR – Medicina, 1998.126 s.
  6. Cribier B. J., Bakshi R. Terbinafinas gydant onichomikozę: jo veiksmingumo apžvalga didelės rizikos populiacijose ir pacientams, sergantiems nedermatofitinėmis infekcijomis // B. J. Dermatol. 2004; 150: 414-420.
  7. Yosipovitch G., Hodak E., Vardy P. ir kt. Odos pasireiškimų paplitimas IDDM sergantiems pacientams ir jų ryšys su diabeto rizikos veiksniais ir mikrovaskulinėmis komplikacijomis // Diabeto priežiūra. 1998; 21: 506–509.
  8. Turtingas P. Specialioji pacientų populiacija: onichomikozė diabetu sergantiems pacientams // J. Am. Acad. Dermatolis. 1996; 35: 10–12.
  9. Lykova S. G., Nemchaninova O. B., Petrenko O. S., Borovitskaya O. N. Racionalus pėdų mikozių antimikotinis terapija pacientams, sergantiems metaboliniu sindromu // Rusijos žurnalas apie odos ir lytiškai plintančias ligas. 2005. Ne 6. P. 58–60.
  10. Sotirionas E., Konssidon-Eremondi Th., Kastoridon Ch. et al. Erysipelas ir tinea pedis: 4 metų apžvalga // JEADV 2004; 18 (2): 385.
  11. Korniševa V. G., Šlyapnikovas S. A., Nasseris N. R., Pak E. J. Kojų mikozės dažnis pacientams, sergantiems apatinių galūnių erysipelasa // Medicininės mikologijos problemos. 2005. V. 7. № 2. P. 51–52.
  12. Gupta A. K., Ryder C., Johnson S. Sisteminių priešgrybelinių vaistų onichomikozės gydymui kumuliacinė metaanalizė // Br J Dermatol. 2004; 150: 537–544.
  13. Raznatovsky K. I., Rodionov A. N., Kotrekhova L. P. dermatomikozės. SPb .: SPbMAPO leidykla, 2003,159 s.
  14. Baran R., Feuilhade M., Datry A. ir kt. Atsitiktinių imčių 5% amorolfino tirpalo nagų lako, derinto su peroraliniu būdu, palyginimas su vien terbinafinu, gydant dermatofitinę nagų onichomikozę, paveikiančią matricos sritį // Br J Dermatol. 2000; 142: 1177–1183.

L. P. Kotrekhova, Medicinos mokslų kandidatas, docentas
K. I. Raznatovskis, Medicinos mokslų daktaras, profesorius
N. N. Klimko, Medicinos mokslų daktaras, profesorius
SPbMAPO, Sankt Peterburgas

Leave a Reply