Dermatofitinė onichomikozė

By | 2020-01-13

Turinys:

Onichomikozė: gydymas ir prevencija

Grybeliniai nagų pažeidimai (onichomikozė) yra viena iš labiausiai paplitusių dermatologinių ligų. Dažniausiai nagų grybelis yra lokalizuotas ant kojų..

Jie pasitaiko 10–15 proc. Gyventojų, o vyresni nei 60 metų žmonės – beveik 30 proc..

Onichomikozė yra seniai veikiama grybelinės infekcijos, kuri prisideda prie jos plitimo ir organizmo sensibilizacijos (padidėjusio jautrumo), todėl pagrindinis onichomikozės gydymo tikslas yra visiškas patogeno pašalinimas (išnaikinimas)..

Priežastiniai onichomikozės sukėlėjai

Sukėlėjai yra šie grybeliai:

  1. Dermatofitai, tarp jų visų pirma yra T. rubrum, kuris daro žalą pėdų, rankų nagams ir bet kuriai odos sričiai. Tada T. mentagrophytes var. interdigitale, paveikiantis nagus ant I ir V kojų pirštų. Iš trichofitonų nagų pažeidimus sukelia T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii, T. mentagrophytes var. gipsas, T. verrucosum.
  2. Mielių ir pelėsių grybeliai, iš pastarųjų, dažniausiai Scopulariopsis brevicaulis, daugiausia pažeidžiami nagai ant pirmųjų pirštų; tada įvairių rūšių Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium, Scitalidium ir kt. Pelėsių, kaip sukėlėjų onichomikozės sukėlėjų, apie kuriuos neseniai ginčijamasi, svarba šiuo metu yra aktuali įrodyta ir nebeabejoju.

Infekcijos keliai

Gali atsirasti onichomikozės infekcija per namų apyvokos daiktus: vonios kilimėliai, skalbiniai, manikiūras, batai ir lankantis baseine, vonioje, saunoje, duše, sporto salėje. Bet kokio amžiaus pacientai yra užsikrėtę, įskaitant vaikus, ir per pastaruosius dešimt metų sergamumas tarp vaikų ir paauglių padidėjo.

Nagų infekciją palengvina jų sužalojimai, pėdų kaulų, rankų kaulų lūžiai, sutrikęs galūnių kraujo tiekimas (širdies nepakankamumas, išnaikinamas endarteritas, Raynaud liga, venų varikozė ir kiti)..

Asmenys, kenčiantys nuo sunkių somatinių ir endokrininių ligų, taip pat dėl ​​imuninės sistemos sutrikimų, rago formavimosi anomalijų, yra labiau linkę į ligą ir sunkų proceso plitimą; gaunantys kortikosteroidų hormonus, imuninę sistemą slopinančią ir didelę antibiotikų terapiją. Pėdų mikozių dažnis su nagų pažeidimais yra beveik 3 kartus didesnis nei bendrojoje populiacijoje pacientams, sergantiems cukriniu diabetu.

Onichomikozei būdingas ne tik pakitęs nagas, bet ir alerginis kūno pertvarkymas. Be to, grybeliai gali išskirti toksinus; įrodyta limfogeninės infekcijos plitimo galimybė.

Onichomikozės formos ir simptomai

Onichomikozės klinikinės apraiškos yra įvairios, tai priklauso nuo patogeno rūšies. Dažniau pažeidžiami nagai ant kojų (iki 80 proc.), Rečiau rankos, tuo pačiu pastebimi pėdų ir rankų pažeidimai. Reikėtų pažymėti, kad kai kuriais atvejais nagų išvaizda gali būti vienoda tiek sergant onichomikoze, tiek sergant ne grybelinėmis ligomis. Su panašiais panašumais, galimos diagnostinės klaidos..

Atsižvelgiant į nagų plokštelės pakitimų pobūdį, išskiriamos šios pažeidimo formos:

  • normotrofinis,
  • hipertrofuotas,
  • atrofinis
  • ir onicholizės tipas.

prie normotrofinė forma normali paveiktų nagų konfigūracija ilgą laiką išsaugoma, jie yra nuobodu, turi gelsvą spalvą ties tolimiausiu kraštu, tirštėja plokštelių kampuose dėl subungulinės hiperkeratozės.

prie hipertrofinė forma nago plokštelė sutirštėja, iš pradžių būna gelsvos spalvos, palaipsniui nagai deformuojasi, skersine juostele, nuobodu, purvinai pilka spalva, atsilaisvina laisvame krašte. Dažnai nagai įgyja korakoido formą arba keičiasi atsižvelgiant į onichogrifozės tipą, dažnai ant pirmųjų pirštų..

prie atrofinė forma plokštelės yra žymiai sunaikintos, deformuotos ir atrodo, kad korozijos metu yra distalinis kraštas, nagų guolis yra iš dalies atidengtas, padengtas trupinančių palaidų raguotų masių sluoksniu, nagai yra nuobodu, gelsvi arba pilkšvi..

prie onicholizė plokštelės tampa plonesnės, atskirtos nuo nagų sluoksnio, praranda blizgesį, tampa purvinai pilkos arba gelsvos spalvos, tačiau normali spalva išlieka matricos srityje. Kai kuriems pacientams gali būti kombinuota onichomikozės forma..

Nagų pažeidimas su onichomikozė vaikams turi keletą funkcijų:

  • grubūs nagai,
  • konfigūracija ne visada keičiama,
  • plokštelė dažniau paveikiama distaliniame krašte,
  • subungulinė hiperkeratozė yra retesnė.

Dėl onichomikozės dėl T.rubrum nagų pažeidimai yra daugybiniai. Ligos ant kojų pirštų prasideda geltonomis dėmėmis ar išilginėmis juostelėmis išilgai plokštelių šoninių kraštų. Ant rankų nagų jie atrodo plokštelės centre ir jų spalva yra šviesesnė – balkšvi ar pilkšvi, nuobodu nagais..

Esant T.interdigitale sukeltai onichomikozei, pastebima normali tropinė pažeidimo forma, plokštelės centre atsiranda ryškiai geltonos spalvos dėmės ar juostelės, kartais nagas ties laisvu kraštu sutirštėja, plokštelė deformuojasi, kuri, atrodo, yra korozija..

Jei nugalėti į mieles panašūs Candida genties grybai, procesas prasideda nuo užpakalinių ar šoninių keterų, daugiausia ant rankų pirštų. Voleliai sutirštėja, patinsta, padidėja hiperemija, palei kraštą matomos sidabrinės skalės, dingsta eponichija, palpuojant jaučiamas skausmas, kartais išsiskiria pūlių lašas. Nagų plokštelės paprastai būna nelygios, skersiniai grioveliai eina lygiagrečiai užpakaliniam ritiniui, kartais plokštelė sunaikinama proksimaliniame regione. Tačiau šie nagų pokyčiai sukelia trofinius anomalijas volelio srityje.

Su kandidozė, nago plokštelė plonėja nuo šoninių kraštų, rečiau nuo distalinės dalies, neauga prie lovos, turi gelsvą spalvą. Pažeisti nagą galima nepakeitus volelio.

Dėl onichomikozės dėl pelėsinių grybelių nago plokštelės spalva keičiasi priklausomai nuo patogeno rūšies, ji yra geltona, žalia, mėlyna, ruda, juoda.

Atsižvelgiant į pažeidimo vietą, būtina atskirti onichomikozę:

  • distalinis,
  • šoninis,
  • distalinis šoninis,
  • proksimalinis,
  • viso,
  • paviršutiniškas.

Be to, šoninis pažeidimas gali plisti išilgai plokštelės krašto iki trečdalio, dviejų trečdalių nagų, iki matricos ir giliau. Tai ypač svarbu atsižvelgti skiriant gydymą..

Nagų onichomikozės diagnozė

Onichomikozės diagnozė nustatoma remiantis klinikinėmis apraiškomis, grybelio nustatymu atliekant mikroskopinį patologinės medžiagos tyrimą ir grybelio kultūros išskyrimu ant maistinių terpių..

Norėdami tai padaryti, maži nagų gabaliukai, povandeniniai raginiai sluoksniai supilami į centrifugos mėgintuvėlį su 15–20% KOH arba NaOH tirpalu, paliekami parai kambario temperatūroje..

Tada nuosėdos su „Pasteur“ pipete supilamos į stiklinę plokštelę, uždengiamos dangteliu ir stebimos mikroskopu mažu ir dideliu padidinimu..

Esant grybelinei infekcijai, grybelio grybiena randama gijų pavidalo gijų pavidalu, kurie gali būti ploni ir stori, lygi, šakota, išskaidyta ar sporinė, taip pat pumpuruojančių sporų arba grybienos grupės su pumpurais (su kandidozė)..

Grybelio rūšis nustatoma sėjant į Saburo auginimo terpę. Patyręs laboratorijos asistentas, atliekantis mikroskopinį patologinės medžiagos tyrimą, gali atskirti dermatofitinį grybą nuo mielių ar pelėsio.

Diferencinė diagnozė

Onichomikozė turėtų būti diferencijuojama atsižvelgiant į nagų pokyčius, kurie pastebimi sergant psoriaze, kerpių plokštele, egzema, taip pat nežinomos etiologijos onichodistrofijomis. Nagų odos ligų pokyčiai gali atsirasti prieš odos išbėrimą ir ilgą laiką būti izoliuoti..

prie psoriazė Dažnai stebimas nagų lupimasis iš lovos ties distaliniu kraštu (onicholizė), plokštelių sutirštėjimas dėl subungulinės hiperkeratozės, kai kuriems pacientams plokštelės gali nugrimzti į nykščius kaip lupimasis fossa. Kartais nagai sunaikinami, įgauna gelsvą spalvą, tačiau būdingiausias bruožas yra odos volelio tankinimas ties pakitusiu plokštelės kraštu, kurio niekada nėra stebima onichodistrofijos metu.

prie kerpių planus nago centre dažnai susidaro gilus įtrūkimas, pokyčiai taip pat gali būti išilginių žvynelių, įtrūkimų, su ryškia poodinio hiperkeratozės forma, lūžę distaliniame plokštelės krašte. Dėl skilimo kartais atsiranda trapumas, dalinis ar visiškas nago praradimas..

prie egzema ant pirštų ar kojų pirštų nagai tampa nelygūs dėl susiformavusių skersinių vagų, jie minkštėja, pleiskanoja tolimiausiame krašte. Paprastai nagų volelis sutirštėja, eponichijos gali nebūti, nes esant kandidozės pažeidimui uždegiminiai reiškiniai yra nereikšmingi.

Onichidistrofija ar trofiniai nagų pokyčiai vystosi dėl tiesioginio įvairių veiksnių poveikio: sąlyčio su plovikliu, valymo priemonėmis, profesinio pavojaus, taip pat dėl ​​vidaus organų patologijos..

Onichomikozės gydymas

Esant mikotiniams nagų plokštelių pažeidimams, vien vietinių priešgrybelinių vaistų vartojimas yra neveiksmingas.

Pasikliauti sėkme galima tik išsamiai patogenetiškai gydant ligą. Tai apima

  • sisteminiai antimikotikai,
  • išorinis gydymas,
  • vaistai, gerinantys nagų plokštelių augimą ir kraujotaką.

Gydymo metu patartina atsisakyti kitų vaistų vartojimo, išskyrus gyvybiškai svarbius.

Norint išvengti priešgrybelinių vaistų šalutinio poveikio, atsirandantio dėl įvairių alerginių odos pažeidimų, gali būti naudinga hipoalerginė dieta, ypač asmenims, turintiems vaistų ir mitybos tolerancijos istoriją. Prieš pradedant onichomikozės gydymą, patartina atlikti bendrąjį ir biocheminį kraujo tyrimą.

  • Sisteminiai antimycotikai

Įdiegus sisteminius antimikotikus, atsirado reali galimybė padėti pacientams, kenčiantiems nuo onichomikozės. Šiandien yra platus šių vaistų pasirinkimas. Gydytojas nustato jų paskyrimo poreikį, nustato priėmimo režimą ir trukmę.

Griseofulvinas Jis buvo naudojamas mikologinėje praktikoje apie 40 metų ir yra pirmasis sisteminis antimycotic, vartojamas onichomikozei gydyti. Pirmąjį gydymo mėnesį vaistas skiriamas 6-8 tabletėms per dieną (750–1000 mg), antruoju – ta pačia doze kas antrą dieną, vėliau – iki sveikų nagų plokštelių augimo – 2 kartus per savaitę. Griseofulvinas geriamas 3 dalimis su šaukšteliu augalinio aliejaus. Rankų onichomikozės gydymo trukmė yra 4–6 mėnesiai, pėdų onichomikozės – 9–12 ir net 18 mėnesių. Daugybė šalutinių reiškinių, taip pat didelis ligos recidyvų procentas riboja vaisto vartojimą.

Ketokonazolas (Nizoral) tepkite 200 mg paros dozę (1 tabletę) valgio metu. Rankų nagų plokštelių pažeidimų gydymo trukmė yra 4–6, pėdų onichomikozės – 8–12 mėnesių..

Itrakonazolas (Orungal) paskirtas impulsų metodu: 7 dienos po 400 mg per parą (200 mg ryte ir vakare), tada 3 savaičių pertrauka ir 7 dienų gydymo kursas; su rankų onichomikoze – 2 impulsų terapijos kursai, su pėdų onichomikoze – 3–4 kursai.

Terbinafinas („Lamisil“) vartoti kasdien per parą po 250 mg (1 tabletę), sergant rankų onichomikoze – 1,5 mėnesio, su kojų onichomikoze – 3 mėnesius.

Flukonazolas (diflucanas) skiriama po 150 mg dozę kartą per savaitę 6 mėnesius sergant rankų onichomikoze ir 8–12 mėnesių pėdų onichomikoze. Šiuo metu Ukrainos rinkoje pasirodė flukonazolas – „Mikosist“. Nagų mikotinei infekcijai gydyti vaistas vartojamas palyginti neseniai..

Terbinafinas (Exifin) Tai alilamino darinys, turintis platų priešgrybelinį poveikį, pasižymintis fungicidiniu poveikiu dermatofitams, pelėsiams ir kai kuriems dimorfiniams grybeliams. 1 tabletėje yra 250 mg terbinafino hidrochlorido.

Nurijus, Exifin greitai pasiskirsto per odinį odos sluoksnį ir kaupiasi lipofiliniame stratum corneum. Exifin taip pat išskiriamas į riebalus, todėl jo didelė koncentracija yra plaukų folikuluose, plaukuose ir odoje. Per kelias pirmąsias savaites pavartojus vaisto, veiklioji medžiaga kaupiasi odos ir nagų plokštelėse tokiomis koncentracijomis, kurios suteikia fungicidinį poveikį..

Vaistas išsiskiria daugiausia su šlapimu, daugiausia metabolitų pavidalu. Maistas neturi įtakos Exifin biologiniam prieinamumui. Exifin vartojimo indikacijos yra šios: dermatomikozė (odos ir nagų plokštelių epidermofitozė, rubromikozė, trichofitozė, mikrosporija), odos kandidozė, gleivinės..

  • Išorinis gydymas

Derinant sisteminį ir išorinį onichomikozės gydymą galima pasiekti greitesnį pasveikimą. Prieš apdorojant nagų plokštelę priešgrybeliniais tirpalais, lakais, reikia pažeistą nagų vietą pašalinti mechaniškai arba naudojant keratolitinius tinkus..

„Batrafen“ nagų lakas (veiklioji medžiaga yra ciklopiroksas) naudojamas nagų plokštelių sutepimui kartą per dieną plonu sluoksniu 6 dienas, 7-tą dieną lakas pašalinamas nagų lako valikliu ir lakas vėl tepamas. Vidutinė nagų gydymo procedūra yra 6 mėnesiai, o pirštų nagai – 9–12 mėnesių.

Nagų lakas „Lotseril“ (Veiklioji medžiaga yra amorolfino hidrochloridas, 5% 5 ml) tepamas ant pažeistų pirštų ar kojų nagų 1-2 kartus per savaitę. Vidutinė nagų gydymo procedūra yra 6 mėnesiai, o pirštų nagai – 9–12 mėnesių.

Šiandien neabejojama tuo, kad kombinuotas gydymas yra efektyviausias onichomikozės gydymo būdas, todėl esminis dalykas yra pasirinkti optimalų sisteminių ir išorinių priešgrybelinių vaistų derinį..

Pacientų, sergančių onichomikoze, išgydymo kriterijus yra klinikinių apraiškų išnykimas, visiškas nagų augimas ir 3 kartus neigiami grybelių tyrimai, atlikti gydymo pabaigoje, vėliau – po 2 ir 2 mėnesių. Klinikinę pacientų, sergančių onichomikoze, stebėjimą rekomenduojama atlikti kas 3 mėnesius per metus.

Ypač svarbios visapusiškai gydant pacientus, kenčiančius nuo onichomikozės, yra kovos su epidemijomis priemonės. Taigi pacientui, gydomam dėl onichomikozės, būtina apdirbti naudojamus batus, kurie turi būti dezinfekuoti. Medvilninis tamponas, sudrėkintas 40% formalino tirpalu, nuvalykite batų vidų ir palikite jį kojų pirštai. Batai naktį dedami į plastikinį maišelį, tada tamponas pašalinamas, batai vėdinami, kol išnyks dezinfekavimo kvapas. Kojinės ir kojinės verda. Dirbant su batais reikia imtis atsargumo priemonių, nes formalinas yra toksiška medžiaga..

Šioje ataskaitoje pateikiami klinikinio terbinafino (Exifin, „Dr. Reddy’s Laboratories Ltd., Indija“), vaisto tablečių, kurių sudėtyje yra 250 mg terbinafino hidrochlorido, tyrimo rezultatai. Tyrimas buvo atliktas Donecko miesto klinikiniame dermatovenerologiniame dispanseryje Nr. Exifin buvo paskirtas 63 pacientams, sergantiems onichomikoze (iš jų 14 moterų, 45 vyrai ir 4 vaikai). Pacientų amžius yra nuo 4 iki 73 metų. Ligos trukmė svyravo nuo 5 mėnesių iki 40 metų. Diagnozė visiems pacientams buvo patvirtinta mikroskopu ir 46 kultūriniu būdu (gautas Trichophyton rubrum augimas). Pėdų nagų plokštelių pažeidimai buvo pastebėti 48 pacientams, šepetėliai – 9, pėdų ir rankų – 6. Hipertrofinė forma – 36 žmonėms, normotrofinė – 19, nagų pažeidimai pagal onicholizės tipą – 8; daugybinių nagų pažeidimai – 54, vienkartiniai – 9 pacientams. Prieš pradedant gydymą, visiems pacientams buvo atliktas biocheminis kepenų funkcijos tyrimas. Į tyrimą nebuvo įtrauktos nėščios, maitinančios motinos, pacientai, sergantys lėtinėmis kepenų ir inkstų patologijomis, taip pat tie, kurie neseniai buvo gydomi vietiniais ir sisteminiais antimikotikais. Suaugusieji vartojo Exifin 250 mg per parą, vaikai, sveriantys iki 20 kg – 62,5 mg, nuo 20 iki 40 kg – 125 mg, daugiau kaip 40 kg – 250 mg. Visiems suaugusiems pacientams buvo išrašyti kraujagyslių ir vaistai, gerinantys nagų plokštelių augimą, išorinė terapija. Gydymo trukmė 38 pacientams buvo 3 mėnesiai, 17 pacientų – 4, 8–2. Klinikinis ir mikologinis išgydymas buvo pasiektas 38 pacientams, 17 pacientų buvo stebimi po trijų mėnesių gydymo (kol pirmųjų kojų pirštų nagų plokštelės visiškai atauga), o gydymas tęsiamas 8 pacientams. Visi pacientai gerai gydėsi Exifin..

Mūsų pastebėjimai rodo, kad Exifin yra labai efektyvus vaistas pacientams, sergantiems onichomikoze dėl Trichophyton rubrum. Gydymo terminas yra nuo 3 iki 6 mėnesių. Vaistas toleruoja gerai, jo palyginti mažos išlaidos leidžia gydyti daugiau pacientų.

Onichomikozės prevencija

Onichomikozės prevencija apsiriboja asmeniniais ir socialiniais įvykiais, taip pat sanitariniu-auklėjamuoju darbu. Svarbu klinikinis pacientų stebėjimas..

Klinikinę pacientų, sergančių pėdų mikozėmis, apžiūrą atlieka dermatologai, ji apima šias priemones:

  • ankstyvas pacientų nustatymas ir gydymas šeimoje, darbe, vaikų priežiūros įstaigose;
  • sistemingo gydymo ir vėlesnio pacientų, kurie jį baigė, stebėjimas;
  • antiepidemijos ir dezinfekavimo priemonių atlikimas infekcijos židiniuose;
  • sveikatos mokymas.

Didelės svarbos yra asmens higienos taisyklių laikymasis prižiūrint pėdų odą:

  • mikrotraumų prevencija,
  • pašalinamas gausus prakaitavimas ir vystyklų bėrimas (milteliai su boro rūgštimi ir talku, grynas urotropinas, gydymas 40% urotropino tirpalu),
  • taip pat pašalinti sausą odą, odos paūmėjimus.

Lankantis pirtyje, saunoje, duše, baseine turėtų būti

  • naudokite uždarytas gumines šlepetes;
  • nuvalykite kojas po plovimo,
  • kasdien keiskite kojines (kojines),
  • paplūdimyje naudokite šlepetes, nes grybai ilgą laiką laikomi smėlyje ir akmenukuose;
  • Nedėvėkite kažkieno batų;
  • gydyti distrofiškai pakitusį nagą, nes jie yra labiau linkę į ligos sukėlėjus.

Tik kruopštus asmens higienos laikymasis gali užkirsti kelią tokiai nemaloniai ligai kaip onichomikozė.

Tarpiniai terbinafino vartojimo režimai gydant dermatofitinę mikozę

E.I. Kašikina
RF UDP FSBI švietimo ir mokslo medicinos centras, Maskva

Pateikiami užsienio ir šalies klinikinių tyrimų, susijusių su skirtingų impulsų terapijos terbinafinu būdų efektyvumu ir saugumu gydant paviršutiniškas dermatofitinės etiologijos mikozes, rezultatai..

Raktažodžiai: terbinafinas, impulsų terapija, mikozės, dermatofitinė onichomikozė.

TARPINIS TERBINAFINO REŽIMAI DERMATOFITŲ ETIOLOGIJOS MIKOSŲ GYDYJE

E.I. Kasikhina
Mokymo ir tyrimų medicinos centras, Rusijos Federacijos Prezidento reikalų departamentas, Maskva

Apžvalgoje pateikiami užsienio ir Rusijos klinikinių tyrimų duomenys apie skirtingų impulsų terbinafino terapijos schemų veiksmingumą ir saugumą gydant paviršutiniškas dermatofitų etiologijos mikozes..

Raktažodžiai: terbinafinas, impulsų terapija, mikozės, dermatofitų onichomikozė.

Dermatofitinės infekcijos, ypač onichomikozė, tvirtai užima nišą tarp dažniausiai pasitaikančių dermatologinių ligų. Daugelį metų onichomikozė nebuvo gydoma arba buvo sunkiai gydoma. Tik pastaraisiais dešimtmečiais atsiradus gerai žinomiems geriamiesiems sisteminiams priešgrybeliniams vaistams, buvo galima žymiai padidinti gydymo efektyvumą. Tradiciškai sisteminis dermatofitozės gydymas rekomenduojamas dažnam, pasikartojančiam, lėtiniam procesui, kuris blogai reaguoja į vietinių antimikotikų vartojimą. Įprastinis sisteminių vaistų, skirtų onichomikozei gydyti, vartojimo režimas apima ilgalaikį vartojimą ir yra susijęs su pacientais, kurių toksiškumas ir maža atitiktis. Pirmiausia tai lemia tai, kad trūksta tikslių duomenų apie gydymo trukmę ir pasveikimo laipsnį. Pavyzdžiui, Europoje ir Šiaurės Amerikoje standartinis onichomikozės gydymo režimas, naudojant terbinafiną, yra 3 mėnesių kursas, kurio dozė yra 250 mg per parą. Japonijoje dermatofitinė onichomikozė paprastai gydoma terbinafinu, skiriant 125 mg per parą 5-6 mėnesius. Akivaizdu, kad praktinėje mikologijoje reikia sukurti naujus labai efektyvius režimus, turinčius gerą toleranciją. Šiuo atžvilgiu užsienio mikologinėje praktikoje padidėjo geriamųjų vaistų dozių diapazonas, buvo sukurtas protarpinis gydymas (impulsų terapija) ir trumpalaikės terapijos metodai, galintys pakeisti ilgalaikį nuolatinį geriamųjų preparatų vartojimą [1–3]..

Rusijoje itrakonazolas tradiciškai naudojamas pulso terapijai. Įrodyta, kad impulsų terapija itrakonazolu yra veiksmingas gydymo metodas ir pasižymi geru paciento sukibimu su gydymu [4, 5]. Tačiau ilgai gydant dermatofitų sukeltas kojų nagų grybelines infekcijas, terbinafinas buvo veiksmingesnis nei itrakonazolas. Remiantis LION programos vietinių postklinikinių stebėjimų rezultatais, galima daryti išvadą, kad praėjus 5 metams nuo gydymo pradžios, itrakonazolą vartojusių pacientų recidyvų skaičius buvo maždaug 2 kartus didesnis nei pacientų, vartojusių terbinafiną. Be to, pacientams, kurie anksčiau buvo gydomi itrakonazolu, kurių analizė buvo teigiama stebėjimo laikotarpiu, pereinant prie terbinafino terapijos paaiškėjo geras klinikinio ir mikologinio išgydymo lygis [6]. Išlaidų efektyvumo klausimu atlikti tyrimai, kurių metu penkiose iš šešių šalių terbinafinas buvo pripažintas prioritetu, taip pat pagrįsti LION programa. Klinikinio tyrimo duomenimis, terbinafino kainos ir efektyvumo santykis buvo palankesnis nei itrakonazolo [7]..

Terbinafino farmakokinetinės savybės yra panašios į itrakonazolo savybes. Be to, dėl fungicidinio terbinafino aktyvumo jis yra idealus vaistas dermatofitinei onichomikozei gydyti. Išgėrus terbinafino 250 mg per parą dozę 6–12 savaičių, ši medžiaga nago plokštelėje laikoma papildomai 30–36 savaites tokiomis koncentracijomis, kurios viršija mažiausią daugumos dermatofitų rūšių inhibitorių kiekį [8, 9]. Remdamiesi šiais duomenimis, tyrėjai pasiūlė, kad impulsinis gydymas terbinafinu gali būti efektyvus gydant onichomikozę [10-16]..

Užsienio praktikoje onichomikozei gydyti naudojamos kelios impulsų terapijos schemos, kuriose naudojamas terbinafinas: savaitinis protarpinis gydymas (500 mg / per dieną 1 savaitę 4 mėnesius), remiantis panašios impulsų terapijos su itrakonazolu principu, vieną kartą (1000 mg vienu metu, 1 kartą per mėnesį). 4 mėnesius), mėnesinį pertraukiamąjį gydymą (250 mg per parą mėnesį, kitą mėnesį be antimikotikų, po to 4 savaites pakartotinis terbinafino kursas, skiriant 250 mg per parą) [17].

Pirmieji leidiniai apie sisteminių antimikotikų vienkartinių dozių ir terapijos su terbinafinu efektyvumą pasirodė XX amžiaus 90-aisiais [10–12]. 1996 m. A. Tosti ir kt. [11] paskelbti duomenys iš atviro, atsitiktinių imčių atlikto palyginamojo dermatyvinės dermatofitinės onichomikozės terapijos su terbinafinu ir itrakonazolu veiksmingumo tyrimo. Kasdien išgėrus 250 mg terbinafino 4 mėnesius, mikologinių rodiklių gydymo efektyvumo rodiklis buvo 95,0%, po 4 impulsų terapijos ciklų su terbinafinu 500 mg per parą dozės – 80,0% ir po 4 impulsų terapijos ciklų. itrakonazolo 400 mg per parą dozė – 76,0%, tuo tarpu reikšmingų statistinių skirtumų tarp šių trijų grupių nebuvo. Per 4 impulsų terapijos ciklus su terbinafinu 500 mg per parą dozę. E. Alpsoy et al. [12] gauti geri rezultatai, palyginami su tais, kurie 3 mėnesius buvo nuolat vartojami terbinafinu po 250 mg per parą. Lentelėje pateikiami skirtingų terbinafino ir itrakonazolo schemų palyginamųjų tyrimų rezultatai. Iš viso šiuose tyrimuose dalyvavo 1073 pacientai. Tyrimų imtis buvo pagrįsta gydytų pacientų stebėjimo trukme. Be abejo, tai geriau atspindi kasdienės klinikinės praktikos vaizdą nei prognozuojami duomenys tik apie pacientus, kurie baigė tyrimą. Daugelyje tyrimų proceso sukietėjimas buvo vertinamas remiantis mikologinių tyrimų (kultūros ir mikroskopijos) rezultatais. Sunku įvertinti klinikinio pasveikimo greitį, nes analizuojamuose moksliniuose darbuose buvo taikomi skirtingi klinikinio gydymo kriterijai. Gana dažnai nagai lieka deformuoti, neišsivystę arba turi nukrypimų nuo normos, net ir po mikologinio atsigavimo. Paprastai autoriai remiasi sveiko nago ilgiu, jo ploto procentine dalimi, bendru atsigavimo greičiu arba nagų, kurių atsigavimas viršija 90%, dalimi [16, 18]. Štai kodėl lentelės klinikinio pasveikimo rezultatus atspindintys duomenys skiriasi labai įvairiai.

Lyginamasis įvairių impulsų terapijos schemų, naudojamų onichomikozei gydyti, efektyvumas

Autorius, metai, šaltinis Veiklioji medžiaga Dozavimo režimas, terapijos trukmė Stebėjimo trukmė, savaitės CE,% Aš,%
A. Gupta (2009) [26] Terbinafinas 250 mg per parą 4 savaites, pertrauka 4 savaites, 250 mg per parą 4 savaites 72 83,7
Terbinafinas Nepertraukiama 250 mg per dieną, 3 mėnesiai 72 78,1
Itrakonazolas 400 mg / per dieną 7 dienas, 3 mėnesius 72 56,7
Y. Takahata (2008) [31] Terbinafinas 500 mg per parą 7 dienas, 3 mėnesius 52 74,5 74,5
A. Jaiswal (2007) [18] Terbinafinas 500 mg / per dieną 7 dienas, 4 mėnesius 36 71,73 88,9
Terbinafinas + 8 proc. 500 mg / dieną 7 dienas, lakuokite 1 kartą per dieną vakare 36 82,6 88,9
ciklopiroksas kasdien 4 mėnesius
Terbinafinas + 5 proc. 500 mg / dieną 7 dienas, lakas 1 kartą per savaitę, 4 mėnesius 36 73,9 85,7
amorolfinas
N. Nakano (2006) [16] Terbinafinas + 1% 500 mg per parą 7 dienas, dienos kremas, 3 mėnesiai 52 77.3 77.3
terbinafino kremas
A. Sikderis (2006) [29] Terbinafinas 500 mg / per dieną 7 dienas, 4 mėnesius 36 100,0
Itrakonazolas 400 mg / per dieną 7 dienas, 4 mėnesius 36 86,7
M. Mishra (2005) [28] Terbinafinas 500 mg / per dieną 7 dienas, 4 mėnesius 48 79,0 87,0
Itrakonazolas 400 mg per parą 7 dienas 4 mėnesius 48 82,0 90,0
E. Varšavas (2005) [13] Terbinafinas Nepertraukiama 250 mg per dieną, 3 mėnesiai 18 44,6 70,9
Terbinafinas 500 mg per parą 7 dienas, 3 mėnesius 18 29.3 58,7
F. Pavlotsky (2004) [27] Terbinafinas Nepertraukiama 250 mg / diena, 4 mėnesiai 28 34,0 82,0
Terbinafinas 500 mg / per dieną 7 dienas, 4 mėnesius 28 47.1 72,0
N. Zaias (2004) [15] Terbinafinas 250 mg / per dieną 7 dienas, 4 mėnesius 52 93,0 93,0
A. Gupta 2001 [2] Itrakonazolas + terbinafinas Itrakonazolas 400 mg per parą 7 dienas 2 mėnesius + 500 mg terbinafinas per parą 7 dienas, 1-2 mėnesius 72 56,0 72,0
Terbinafinas 500 mg per parą 7 dienas, 3–4 mėnesius 72 38.9 48,9

A. Gupta ir kt. [19] atliekant nuolatinio ir protarpinio terbinafino režimo efektyvumo metaanalizę gydant pėdų onichomikozę, padaryta išvada, kad mikologinio išgydymo rezultatai yra geresni tęstinio režimo, nei impulsų terapijos metu. Tuo pačiu metu autoriai rekomendavo impulsų terapijos režimą kaip paskutinį ilgalaikio terbinafino vartojimo etapą, žymiai padidindami jo veiksmingumą..

Mūsų šalyje pertrūkių schema dar nebuvo plačiai pripažinta [20]. Tyrime, kurį atliko I.G. Bogush et al. [21], klinikinis ir mikologinis veiksmingumas po 6 impulsų terapijos ciklų su terbinafinu, vartojant 500 mg per parą, ciklų buvo 67,3%. Teigiamą Exifin naudojimo impulsų terapijos metodu patirtį pristato V.M. Rukavišnikova [22]. Exifin pasirinkimas nebuvo atsitiktinis: tai atkartotas terbinafino analogas, ilgą laiką egzistavęs (nuo 1999 m.) Rusijos rinkoje ir dar 8 šalyse, taip pat turintis patikimą duomenų apie veiksmingumą ir saugumą pagrindą [22, 23]..

Optimalių onichomikozės gydymo schemų paieška grindžiama supratimu, kad esamos gydymo galimybės nevisiškai išsprendžia grybelinių infekcijų problemą. Nepaisant įrodyto rekomenduojamų priešgrybelinių vaistų veiksmingumo ir palyginti lėto atsparumo grybeliams vystymosi, onichomikozės epidemiologinė padėtis pasaulyje nepagerėja. Ko gero, tam įtakos turi nepakankamai įvertintos grybų ir vaistų sąveikos in vivo savybės. Negalima paneigti dar vieno parametro įtakos – paciento drausmė vartoti narkotikus, nes onichomikozė dažniausiai gydoma ambulatoriškai. Visi veiksniai, darantys įtaką pacientų savarankiškos veiklos sėkmei, yra maždaug madinga „atitikimo“ (iš anglų kalbos atitikimo) sąvoka, reiškianti laikymąsi gydymo..

Taigi, pasak Kinijos tyrinėtojų Y. Hu ir kt. [24], veiksniai, turintys įtakos onichomikoze sergančių pacientų gydymui, buvo amžius, nagų plokštelės pažeidimo sunkumas (vertinamas pagal SCIO arba KYOTOS indeksą) ir gydymo schema. Visi šio tyrimo pacientai (330 pacientų) buvo suskirstyti į tris grupes: pacientai, gydomi pagal itrakonazolo impulsų terapijos režimą (A), kurie vartojo terbinafiną pastoviu režimu (B) ir pagal impulsų terapijos režimą (C). Vidutinis atitikties lygis buvo tik 55,15%. A, B ir C grupėse pacientų neigiamas požiūris į gydytojo rekomendacijas buvo atitinkamai 22,73%, 21,43 ir 23,15% (rodiklių skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi; p> 0,1). Daugiausia nepageidaujamų reakcijų į gydytojus įvyko per pirmąjį gydymo mėnesį.

Paciento atsparumas gydymui tiesiogiai priklauso nuo to, kiek gydytojų paskyrimai trukdo įprastam gyvenimo įpročiui. Vidutiniškai tik 1/3 pacientų tiksliai laikosi visų medicinos rekomendacijų. Remiantis sistemine apžvalga [25], kurioje buvo sujungti 76 tyrimų rezultatai, atitiktis blogėja kartu su padidėjusiu vaistų vartojimu / vartojimu: jei reikia, 79% pacientų laikosi medicinos rekomendacijų, du kartus – 69%, trigubai – 65%. Nenuostabu, kad tyrime, kuriame dalyvavo V. Sanmano ir kt. [14], pateikusiame savaitinį impulsų terapijos derinį su terbinafinu, kurio dozė buvo 250 mg / per dieną, ir kasdienį vietinio taikymo 1% terbinafino kremą, buvo gauti aukšti klinikinio ir mikologinio išgydymo rezultatai (83,7%), įrodyti geri pacientų atitikties rodikliai. gydymas.

Kitas parametras, į kurį turi atsižvelgti specialistas, yra ilgalaikio antimikotikų vartojimo tolerancija ir saugumas. Dauguma mokslininkų [26–31] pažymėjo, kad periodiškas režimų vartojimas naudojant terbinafiną geriausiai išsprendžia šią problemą, parodydamas aukštą klinikinį ir mikologinį efektyvumą..

Terbinafino impulsų terapijos režimų taikymas neapsiriboja onichomikozės gydymu. Įdomūs yra periodiškos bagažinės odos dermatofitozės gydymo schemos, naudotos V. Shivakumar ir kt., Rezultatai. [32] (1 tabletė (250 mg) terbinafino 1 kartą per 3 dienas, 7 tablečių kursas). Gydymo pabaigoje klinikinis pasveikimas pastebėtas 93,4% pacientų. Po 3 mėnesių klinikinis ir mikologinis išgydymas buvo 91,3 proc. Mikologiniai tyrimai apėmė mikroskopiją ir grybo kultūros gavimą Saburo dekstrozės agare.

Optimistiniai bandymai naudoti pulso terapiją galvos odos mikozei, kurią sukelia Microsporum spp. Genties grybeliai, įskaitant Microsporum canis, gydyti. Yra žinoma, kad Microsporum canis ir kiti patogenai, užkrečiantys plaukus ectotrix, yra mažiau jautrūs terbinafinui nei mikromicetai, kurie užkrečia plaukus endotrix. Dvigubai aklame, randomizuotame tyrime, kurį atliko R. Ungpakorn ir kt., Buvo pateiktas standartinis galvos odos mikozės gydymo režimas terbinafinu arba dviguba terbinafino doze 1 savaitei. Po 3 savaičių impulsų terapija buvo pakartota, rekomenduojamas impulsų skaičius 2–3. Tyrėjai įrodė, kad padidinta terbinafino dozė neturi įtakos gydymo efektyvumui, o gydymo terbinafinu trukmė yra svarbus veiksnys nustatant klinikinio pasveikimo prognozę. Anot autorių [33], norint išgydyti daugumą Microsporum spp. Atvejų, pakanka 2 impulsų terapijos kursų su standartinėmis terbinafino dozėmis. ir Trichophyton spp. Pulsinio gydymo terbinafinu efektyvumas buvo 92,3%. Jei po 8 gydymo savaičių kliniškai nepagerėja, gali prireikti paskirti 3-ąjį pulsą. A. Gupta [34] ir kiti tyrėjai [35, 36] nurodo poreikį pailginti gydymo terbinafinu trukmę nuo 8 iki 12 galvos odos mikozės, kurią sukelia Microsporum canis, savaitės..

Išvada
Aukščiau pateikta atskirų tyrimų duomenų analizė, taip pat metaanalizės, apibendrinančios pertraukiamo režimo, naudojant terbinafiną, taikymo rezultatus, aiškiai parodo tarptautinį norą sukurti optimalius gydymo protokolus. Dėl kolegų patirties susisteminimo galite nustatyti indikacijas pulsoterapijai terbinafinu naudoti:

1) dermatofitinės etiologijos onichomikozė pacientams, kuriems mažai taikoma terapija;
2) ilgalaikio terbinafino vartojimo kaip paskutinio etapo gydymas kojų onichomikozei gydyti;
3) lygios odos ir galvos odos dermatofitozė dėl Microsporum spp. ir trichophyton spp.

Leave a Reply